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La psicoterapia de los trastornos de la ansiedad como problema de la salud pública actual

Publicado: Oct 19, 03 │ Categorías: Artículos, Artículos Psicología2 Comentarios
  • Reinaldo Pérez Lovelle.
    Universidad Médica de Moscú
    La Habana, Cuba



Las relaciones entre nuestro cerebro y nuestra salud mental pueden ser muy complejas; el cerebro como tal puede estar completamente sano, por ejemplo, en el caso de un paciente fóbico, cuyos terrores le impiden por años salir de su casa.

Neurosis y psicoterapia

Cuéntase que un día, a finales de los años cincuenta, cuando los televisores sólo comenzaban a convertirse en objetos de uso común, se dirigió a un taller de reparaciones de equipos eléctricos un ciudadano enfurecido y con su televisor a cuesta. “Repárenlo urgentemente, -dijo airado- me ha costado un dineral y no sirve para nada” “¿Cuál es el problema del equipo?” -preguntó solícito el empleado del taller.

“Nada, que lo enciendo desde por la mañana, y todo el día no hace más que decir mentiras y más mentiras”, -respondió el cliente enfurecido. Claro está que en este caso, el cliente no tenía razón, en parte, pues las mentiras de una forma u otra salían del malhablado aparato.

La cuestión consiste en que, en ocasiones, en un mismo punto del espacio coinciden varias realidades diferentes. En este caso, en el televisor coinciden al menos dos realidades: el sistema electrónico que existe dentro del televisor, con toda clase de diodos, triodos, transistores etc. La otra realidad relevante en nuestro relato es la de los estudios de televisión, su personal y los dueños y anunciantes quienes, a fin de cuentas, deciden que se debe mostrar por la pequeña pantalla, cómo y cuándo. La quincallería del televisor puede estar en magnífico estado, mientras que la programación puede ser una perfecta estafa a la población inocente.

Lo mismo ocurre con las computadoras. La programación es independiente, en gran medida, de la construcción interna de tal equipo, y bien puede ocurrir que una computadora en particular trabaje mal por culpa de algún detalle electrónico, o por defectos de la programación, ya que lo más frecuente es que el hardware lo produzca una firma diferente de la que produce los programas. Son dos realidades distintas que coinciden en un objeto de nuestra mesa del trabajo. Nuestro cerebro, en cierta medida, pertenece a la misma clase de sistemas procesadores de información, y en nuestra salud mental también podemos encontrar al menos dos realidades diferentes: la realidad del cerebro como órgano corporal (con sus neuronas, glías, etc.) y la realidad de los programas, escenarios vitales, imágenes etc., que se estructuran en el transcurso de nuestras vidas.

Por tanto, las relaciones entre nuestro cerebro y nuestra salud mental pueden ser muy complejas; el cerebro como tal puede estar completamente sano, por ejemplo, en el caso de un paciente fóbico, cuyos terrores le impiden por años salir de su casa, lo que lo convierte en un enfermo desde todo punto de vista, mientras que el cerebro de la mayoría de nuestros profesores titulares (personas por lo general mayores de sesenta años), se encuentra en un estado lastimoso a causa de la presencia de millones y millones de ateromas y otros daños microanatómicos. Y nuestros profesores dictan sus conferencias, se comunican normalmente y logran ser muy felices en sus vidas privadas y nadie los considera personas que padecen de enfermedades psíquicas.

Si aceptamos tales verdades bastante evidentes, se pueden enunciar las siguientes conclusiones:

1. Existen trastornos de la salud mental, en los cuales el órgano de la psiquis se encuentra completamente sano.

2. En el caso de tales enfermedades, las más importantes de las cuales son las neurosis, el tratamiento farmacológico resulta en el mejor de los casos paliativo, mientras que el tratamiento efectivo y causal ha de estar dirigido a la transformación de programas, escenarios, imágenes internas, formadas en el transcurso de la vida del paciente.

3. Tal sistema de intervenciones, modificadoras de imágenes internas, programas y escenarios patogénicos, se denomina psicoterapia.

Por supuesto que, desde el punto de vista de las distintas escuelas de psicoterapia existentes, (y deben de ser no menos de trescientas al día de hoy), las definiciones de la psicoterapia pueden ser múltiples y diferentes entre sí, pero precisamente lo que se intenta es dar una definición clara y no alineada a ninguna de las corrientes y escuelas en boga.

A partir de los objetivos globales de la salud pública, puede enunciarse otra definición, de carácter complementario a la anterior. Si el objetivo de los sistemas de salud consiste en la prevención primaria, secundaria y terciaria de las enfermedades, la psicoterapia consiste en el sistema de intervenciones que permiten la prevención primaria, secundaria y terciaria de los trastornos psíquicos, fundamentalmente los de nivel neurótico.

La psicoterapia ha sido siempre una profesión liberal, practicada generalmente por los psicoterapeutas en su propio domicilio o en consultas alquiladas, y no se ha desarrollado de forma masiva dentro de los sistemas de salud nacionales, aunque no escapa a la regulación normativa estatal. Sin embargo, los trastornos psíquicos en general y las neurosis en particular, constituyen problemas masivos dentro del estado de salud general de la población. Según recientes investigaciones , un 15% de la población adulta norteamericana ha sufrido de algún padecimiento ansioso el transcurso de su existencia.

Se consideran padecimientos de este tipo los siguientes:

– Ataques de pánico inmotivado

– Padecimiento ansioso generalizado o “ansiedad flotante”

– Fobias (miedos persistentes, intensos e irracionales)

– Fobia social (temor irracional a la crítica e humillación públicas)

– Obseción -compulsión

Estrés Post Traumático o incapacidad de retornar plenamente a la vida normal después de haber ocurrido un trauma intenso individual o grupal del tipo de catástrofes, guerras etc.

Si tal conjunto de padecimientos lo sufre mas del 10% de la población, puede considerarse que el impacto médico y social de los mismos resulta superior al de algunos de los mas difundidos padecimientos cronico-degenerativos, como, por ejemplo, la hipertensión arterial o el asma bronquial. Por lo tanto, se hace necesario el desarrollo de estrategias concernientes a cómo debe enfrentar la sociedad como un todo tal tipo de problemas. En el presente trabajo se intentará dilucidar algunos aspectos imprescindibles para el enfrentamiento exitoso de cuatro de los trastornos ansiosos antes mencionados:

– Ataques de pánico
– Fobias
– Fobia social
– Estrés Post-Traumático

La selección de tales padecimientos está dictada por la experiencia personal de autor en el tratamiento psicoterapéutico de tales problemas y por largos años de meditación teórica sobre los mismos, lo que en su conjunto expresa una experiencia vital que pudiera ser de utilidad.

Los aspectos que van a ser tratados serán dos: los procedimientos idóneos para el tratamiento psicoterapéutico de los trastornos en cuestión (dentro de un enfoque radicalmente ecléctico) y el posible desarrollo de una teoría causal de tales problemas psicológicos.

Resulta conveniente aclarar que los primeros tres padecimientos enunciados anteriormente serán considerados como modalidades del padecimiento fóbico, ya que la experiencia personal del autor lo inclina a pensar en la comunidad de los esquemas de tratamiento idóneos para el tratamiento de los mismos y en la posibilidad de una teoría causal que los abarque, mientras que el estrés Post-Traumático, aunque frecuentemente conduce a la aparición de sintomatología fóbica, depende de otra cadena causal y requiere de otros esquemas de tratamiento.

El problema como tarea de la salud pública. Recientes investigaciones epidemiológicas muestran que alrededor del 3.8% de la población adulta de EUA padece de ataques de pánico, y otra cantidad, entre el 3 y el 5%, padece de agorafobia con ó sin ataques de pánico. Según otras investigaciones, un 2% de la población adulta sufre en alguna medida de fobia social. El estrés Post-Traumático se produce en una gran cantidad de las víctimas de las guerras y catástrofes de todo tipo. Algunas investigaciones arrojan que cerca del 50% (60% los hombres y 50% las mujeres) de las víctimas de desastres presentan síntomas de estrés a los seis meses de pasada la conmoción.La cronificación de los síntomas ocurre en un 3% de los afectados. La guerra resulta uno de los factores causantes de estrés más fuertes: un 30% de los combatientes y un 50% de los prisioneros de guerra sufren de estrés Post-Traumático con tendencia a la cronificación.

Por fortuna, las grandes catástrofes no ocurren todos los días, sin embargo, el número de pequeñas catástrofes personales que ocurren diariamente resulta asombrosamente grande. Según datos del Centro Nacional de Víctimas de EUA (The crime cloc, 1994), cada dos segundos se comete un crimen contra la propiedad, cada 15 segundos una mujer es golpeada, cada 46 segundos alguien es robado, cada tres minutos dos mujeres son violadas, cada minuto 6 niños norteamericanos resultan víctimas de abusos o negligencias, cada 22 minutos alguien es asesinado y cada día 55 norteamericanos resultan muertos en accidentes relacionados provocados por el consumo de bebidas alcohólicas.

Todo esto indica que el número de personas que sufren de enfermedades fóbicas y de Estrés Post-Traumático resulta realmente enorme, y es de esperar, que con la subsecuente deshumanización de la sociedad moderna estos problemas habrán sólo de aumentar. Hay que tener muy en cuenta que en este caso se trata no sólo de estadísticas de morbilidad sino de océanos de sufrimiento humano, ya que en los casos serios de padecimientos fóbicos y de Estrés Post-Traumático, los pacientes tienen garantizado un verdadero infierno en la vida terrenal. Las estrategias de enfrentamiento han de abarcar:

La profilaxis o prevención primaria, cuestión harto compleja y que se sale de los límites del presente trabajo.

El tratamiento temprano, que sería el equivalente a la prevención secundaria y que en el caso de guerras y catástrofes, las víctimas deben poder recibir inmediatamente.

El tratamiento a mediano y largo plazo, dirigido al restablecimiento y la ausencia de secuelas.

Lo dramático del caso estriba en el hecho de que aún los profesionales de la salud mental (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales etc.) suelen carecer de una preparación específica, ya no tanto para enfrentar los padecimientos fóbicos, su preparación resulta muy deficiente aún en el caso del Estrés Post-Traumático. Tal preparación resulta necesaria no sólo para el personal de salud mental sino, en lo que al Estrés Post-Traumático respecta, resulta altamente deseable para todos los que entran en contacto con las víctimas en los primeros momentos posteriores al suceso traumático.

Si los agentes del orden, los paramédicos, los enfermeros, los agentes de seguros, abogados y todos los demás que contactan con las víctimas de oficio, cuentan con aunque sea un mínimo de preparación, la victimización puede hacerse mínima y, por el contrario, cuando tal preparación no existe, puede llegar a producirse una victimización secundaria que origina toda una nueva secuela de padecimientos adicionales en los sufrientes. Por lo tanto, se hace necesaria la planificación y ejecución de cursos de entrenamiento de varios niveles:

– Cursos del mayor nivel de profundidad para psicoterapeutas

– Cursos de un nivel menor para otros profesionales y técnicos de la salud

– Cursos elementales para todos los agentes de estado, el mundo de los negocios y la comunidad, que se ven obligados a contactar directamente con las víctimas de todo tipo.

En el caso ideal, todas las actividades relacionadas con las víctimas de violencia, catástrofes, etc., deben ser coordinadas por algún centro especializado con el suficiente nivel técnico y posibilidades de unificación de voluntades y movilización de recursos. En la dirección de tal centro deben participar tanto agencias estatales como organizaciones independientes, para evitar en lo posible la burocratización y la deshumanización. La formación de cuadros para la atención de víctimas debe de contar con profesores de adecuado nivel, así como con un sistema de acreditación e inspección, todo esto también con la participación conjunta de entidades estatales e independientes.

Problemas abiertos

Resultaría inadecuado pensar que la psicología y la psiquiatría actual poseen ya elaborado el conjunto de tecnologías de diagnóstico y tratamiento, necesario y suficiente para resolver de manera ópitma los problemas de las personas que padecen de trastornos fóbicos o de Estrés Post-Traumático u otros trastornos de la ansiedad. En el marco de las diferentes corrientes de la psicoterapia se han desarrollado ideas y procedimientos evidentemente útiles para el diagnóstico y tratamiento de tales problemas, que pudieran utilizarse con éxito en el caso de que, a partir de criterios pragmáticos y eclécticos, se utilizaran procedimientos de diverso origen dentro de programas terapéuticos, centrados en la solución de los problemas de los pacientes. Para esto se necesita distanciarse de la dogmática de las distintas escuelas de psicoterapia existentes, y utilizar todo lo que pueda ser de utilidad en el mejoramiento del estado de salud de las personas aquejadas, independientemente de cuál sea el origen de cualesquiera de los procedimientos.

Esto contradice a la habitual forma de ser y actuar de un gran número de profesionales de salud, los cuales desde las aulas universitarias se forman dentro de los cánones de determinada escuela, y su vida profesional transcurre dentro de un cierto nicho ecológico, demarcado por la teoría y práctica de la escuela a que pertenece. Sin embargo, tal modus vivendi resulta contraproducente para el tratamiento de los problemas de salud, a los que hacemos referencia en el presente trabajo. Si tomamos las principales corrientes de la psicología y la psicoterapia derivada de ellas, puede resultar evidente para los que poseen experiencia en el tratamiento de trastornos fóbicos o del Estrés Post-Traumático.

Un tratamiento psicoanalítico de un paciente fóbico o de una víctima del Estrés Post-Traumático puede conducir a una mejor comprensión de sí mismo por parte del paciente, a una profundización en sus pulsiones y conflictos internos, pero puede dejar incolumnes los principales síntomas, por los cuales este tipo de paciente requiere de un tratamiento psicoterapéutico y, en el caso del Estrés Post-Traumático, no siempre ayuda a la elevación de la autoestima de las víctimas de actos violentos y catástrofes, cosa que en estos casos resulta imprescindible. Las técnicas que toman origen en la psicología conductista pueden eliminar síntomas con mas efectividad que el psicoanálisis, pero pueden dejar intactas estructuras neuróticas formadas en la infancia, lo que puede dar al traste con determinados éxitos iniciales y conducir a la aparición de nuevos síntomas o al resurgimiento de los antiguos.

Un tratamiento estrictamente basado en las doctrinas humanistas conduce a un aumento de la autoestima y autoaceptación del paciente, lo que resulta realmente valioso, mas puede dejar intacta la sintomatología principal del paciente. Por lo tanto, lo ideal sería, por lo menos en lo inmediato, el desarrollo de programas de tratamiento psicoterapéutico que comprendan los logros de las principales escuelas que han demostrado en la práctica su utilidad en el mejoramiento del estado de salud de los seres humanos que sufren (*).

La filiación a ultranza a cualquiera de las escuelas de psicoterapia existentes posiblemente se base en un malentendido que ha tenido gran divulgación y que parte de los siguientes supuestos:

– La causalidad de las patologías psíquicas es simple.

– Tal causalidad ya ha sido descubierta por el ó los fundadores de la escuela X y se expresa mediante una teoría, considerada como única verdadera.

– Los procedimientos adecuados para el tratamiento de los problemas psíquicos son los desarrollados en la escuela X y se deducen de la teoría de tal escuela.

De hecho, la psiquis humana es uno de los sistemas más complicados que imaginarse pueda, cuya complejidad es perfectamente comparable con la del universo como un todo, por lo que la creencia de que existen leyes simples en la esfera psicológica resulta, en el mejor de los casos, de una ingenuidad conmovedora. Los diversos investigadores, aún los más geniales, no han hecho mas que arañar la superficie del conocimiento psicológico, y el penetrar en profundidad en el mismo es cuestión de los próximos dos siglos.

Por lo tanto, el modesto conjunto de procedimientos comprobados con que se cuenta al día de hoy, debe ser utilizado al máximo en aras de la población que sufre, sin parar mientes en las barreras artificiales, creadas por las escuelas existentes. La fé en que los procedimientos de las diferentes escuelas se deducen estrictamente de la teoría es, en la mayoría de los casos, completamente ilusoria.

En el problema del tratamiento efectivo de los padecimientos fóbicos y del Estrés Post-Traumático se impone la necesidad de:

Desarrollar programas de tratamientos psicoterapéuticos eclécticos, que recojan todo lo mejor que ha elaborado el pensamiento psicológico hasta el momento.

Paralelamente, se debe proseguir la búsqueda de regularidades y leyes que permitan el desarrollo de teorías profundas, capaces de abrir nuevos senderos al conocimiento y a la solución de problemas concretos, tratando por todos los medios de evitar caer en la tentación de crear nuevas escuelas escotomizadas.

Teoría de la personalidad y psicoterapia

Uno de los problemas abiertos y que requiere de un tratamiento especial es el de la relación entre la teoría de la personalidad y la psicoterapia. En asunto no estiba en la falta de tales teorías, se puede decir que las mismas abundan. El problema consiste en que tales teorías apenas pueden legítimamente pretender a un mínimo de rigor metodológico que les pudiera garantizar el status a que pretenden. En buena lid, una teoría es un sistema conceptual hipotético-deductivo, del cual se pueden deducir rigurosamente los hechos conocidos en la esfera del conocimiento en cuestión, así como hechos desconocidos hasta el momento.

Las teorías existentes, en el mejor de los casos, pueden aspirar al título de “discurso” más o menos coherente, cuya utilidad se resume a un cierto desbordamiento del territorio a explorar. El propio planteamiento de la posible existencia de una teoría de la personalidad resulta metodológicamente incorrecto: las teorías científicas generalmente aceptadas no abarcan “objetos” (la piedra, un planeta o el planeta en general, un león) sino que poseen como dominio determinados sistemas de relaciones existentes en un sector de la realidad (la teoría de la relatividad, la teoría de la evolución de las especies, la teoría genética, etc.), por lo que en este tema se requiere comenzar ad ovo. El propio concepto de psicoterapia no resulta tan unívoco como pudiera esperarse, por lo que la búsqueda conceptual en tal dirección puede resultar de un nivel de complejidad realmente alto.

Definición de algunos términos fundamentales. Transtornos fóbicos: son aquellos trastornos de la ansiedad que se rigen por el carácter dominante del miedo en los mismos, como son los padecimientos del pánico, las fobias, la ansiedad flotante. Actualmente, las fobias, la ansiedad flotante, la agorafobia y la fobia social se clasifican como entidades nosológicas independientes, lo que puede deberse al poco desarrollo teórico en esta área.

El Estrés Post-Traumático requiere de un tratamiento especial ya que, si los demás trastornos psíquicos se definen por su sintomología, tal tipo de estrés se define por sus causas externas. Además, la aceptación del Estrés Post-Traumático en cierto sentido es un regreso al concepto de trauma psíquico en la causalidad de determinados trastornos. Como es sabido, la primera variante de terapia psíquica que desarrollaron Bleuler y Freud intentaba provocar la evocación y concientización del suceso psicotraumático para la eliminación de los síntomas, pues los mismos eran causados por el trauma psíquico. El ulterior desarrollo del psicoanálisis condujo a una complejización de la teoría, con lo que el psicotráuma quedó delegado a los guiones de las películas de Hollywood. Con la aceptación en el 1980 del Estrés Post-Traumático como entidad nosológica, en cierto sentido retorna la conceptualización del psicotráuma como parte de la causalidad del trastorno psíquico, lo que requiere de una cuidadosa reelaboración conceptual.

Originalmente, el concepto de trauma psíquico resultó una vía de una generalización del concepto médico de trauma, como suceso abrupto, capaz de dejar una secuela en determinados órganos, en virtud de su intensidad. En el caso del trauma psíquico, se hace preciso incluir dos momentos específicos y de extraordinaria importancia:

El momento valorativo. En gran medida la “fuerza” del agente psicotraumatizante depende de cómo sea el mismo valorado por la víctima. Si la víctima se siente humillada, impotente, desesperanzada, las secuelas se hacen mucho más notorias.

En el modelo energético de Freud, la secuela consiste en un trastorno de la economía energética de la psiquis. En el enfoque no energetista del presente trabajo, las secuelas consisten en la aparición de programas de conducta, así como aspectos de la imagen del mundo y de sí mismo de carácter destructivos (disminución de la autovaloración, programas de conducta regidos por el terror etc.).

Lo más específico de la sintomatología del Estrés Post-Traumático consiste en:

El estado hiper-alerta mantenido (hiperarousal)

La reexperiencia frecuente de los sucesos traumáticos (flashbacks)

El aplanamiento afectivo con su correspondiente perdida de perspectiva, sentimiento de culpa, auto-castigo, etc.

En los niños, lo más común resulta la pérdida del control de esfínteres, pesadillas y fobias.

Otros: 1/3 padece de fobias y depresión, 1/3 alcoholismo u otras adiciones, algunos presentan cuadros disociativos.

El carácter específico de la sintomatología crea múltiples discusiones, ya que, por ejemplo, los síntomas más específicos (el aplanamiento afectivo y los flashback) no siempre tienen lugar. Aquí también la falta de teorías rigurosas conduce a problemas. Algunos consideran que aceptar la existencia de tal enfermedad promueve la aparición de neurosis de renta en las víctimas. Sin embargo, la aceptación del Estrés Post-Traumático como entidad nosológica independiente resulta un hecho a todas luces positivo que ayuda a enfrentar uno de los problemas más serios de nuestra civilización violenta y convulsa, y, sabido es que, para resolver un problema, primero hay que encontrar la manera de reconocerlo.

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(*) No nos vamos a detener en el presente trabajo en la multitud de escuelas y escuelitas de psicoterapia, existentes en la actualidad. Vamos a partir de la suposición de que el psicoanálisis, la psicología conductista y la psicología humanista constituyen una especie de ejes de coordenadas aceptables desde el punto de vista teórico y suficientes para el desarrollo de las ideas fundamentales del presente trabajo.

Referencias

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Judith Lewis Herman. (1992). Trauma and Recovery. New York: Basic Books.

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Panic attacks, anxiety, shyness, phobias: are they running your life? Health Beath, Aplil 26, 1994 (e-journal).

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Post-traumatic Stress Disorder. The Harvard Mental Health Letter, June (Part I), July 1996 (Part II).
Richard, J. McNally. (1994). Panic Disorder: A Critical Analysis. New York: Guilford.

Robert S. Pynoos, ed. (1993). Post-traumatic stress disorder. In: John M. Oldham, Michelle B. Riba, and Allan Tasman, eds. Review of Psychiatry, Vol. 12. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Rosenbaum-JF; Pollock-RA; Otto-MW; Pollack-MH Bull-Menninger-Clin. (1995). Integrated treatment of panic disorder. Spring; 59(2 Suppl A): A4-26.

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    Para citar este artículo:
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    Pérez, R. (2003, 19 de octubre ). La psicoterapia de los trastornos de la ansiedad como problema de la salud pública actual. PsicoPediaHoy, 5(11). Disponible en: http://psicopediahoy.com/trastornos-ansiedad-psicoterapia/
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2 Comentarios a: La psicoterapia de los trastornos de la ansiedad como problema de la salud pública actual

  1. fredayra RODRÍGUEZ dice:

    Estoy muy de acuerdo en que la ayuda colectiva de conflictos, debe ser abordada primordialmente fuera de corrientes humanistas que rayan en lo cursi, pero evaden la sintomatología principal de trauma o fobia. Vivo en Venezuela y parece un episodio virtual de espejos sucios, escondiendo miedos y pánicos desde un paradigma de no me esta pasando a mi en negación total.

  2. maria rosa velez dice:

    El tema es interesante y opino que sería bueno ampliar más la información. Respecto al comentario relacionado en Venezuela pienso que tiene toda la razón porque lo lo viví en carne propia, pero nunca he compartido la idea de callar o esconder miedos o pánicos. Soy partidaria de sacar los miedos y pánicos a flote; eso me ha dado resultado y me ha hecho más fuerte y más en situaciones como las de mi querido país, como es mi Venezuela.

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